城乡居民健康档案管理服务规范（2011版）

分类：通知公告日期：2006-12-18

城乡居民健康档案管理服务规范（2011版）

一、服务对象

辖区内常住居民，包括居住半年以上的户籍及非户籍居民。以0～6岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者和重性精神疾病患者等人群为重点。

二、服务内容

（一）居民健康档案的内容

居民健康档案内容包括个人基本信息、健康体检、重点人群健康管理记录和其他医疗卫生服务记录。

1.个人基本情况包括姓名、性别等基础信息和既往史、家族史等基本健康信息。

2.健康体检包括一般健康检查、生活方式、健康状况及其疾病用药情况、健康评价等。

3.重点人群健康管理记录包括国家基本公共卫生服务项目要求的0～6岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病和重性精神疾病患者等各类重点人群的健康管理记录。

4.其他医疗卫生服务记录包括上述记录之外的其他接诊、转诊、会诊记录等。

5.档案终止、移交、封存记录，。

（二）居民健康档案的建立

1.辖区居民到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）接受服务时，由医务人员负责为其建立居民健康档案，并根据其主要健康问题和服务提供情况填写相应记录。同时为服务对象填写并发放居民健康档案信息卡。

2.通过入户服务（调查）、疾病筛查、健康体检等多种方式，由乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）组织医务人员为居民建立健康档案，并根据其主要健康问题和服务提供情况填写相应记录。

3.已建立居民电子健康档案信息系统的地区应由乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）通过上述方式为个人建立居民电子健康档案，并发放国家统一标准的医疗保健卡。

4.将医疗卫生服务过程中填写的健康档案相关记录表单，装入居民健康档案袋统一存放。农村地区可以家庭为单位集中存放保管。居民电子健康档案的数据存放在电子健康档案数据中心。

（三）居民健康档案保管

1、健康档案由居民常住地的社区卫生服务机构、乡镇卫生院、村卫生室保管。每一居民健康档案的卷宗应为文件夹形式，初期内容仅为本规范附件2、3、4部分(居民健康档案封面、个人基本信息表、健康体检表)，其余内容应在事件(服务)实际发生后，逐一插入。应避免档案卷宗插入大量空白、无用图表等。

2、每一居民的健康档案应集中一处、一夹（袋）保管，以便于保管查阅。重点人群管理部门则制作重点人群健康档案一览表，内容包括姓名、性别、住址、档案号等，以便于重点人群档案的归档、调阅等。

3、其他医疗卫生机构提供的服务记录（档案）原则上应移交居民健康档案保管机构，主要手段是实现信息共享，纸质档案的移交、保管办法另发。

4、死亡者档案归类后长期保存。

（四）居民健康档案的使用

1.已建档居民到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）复诊时，应持居民健康档案信息卡（或医疗保健卡），在调取其健康档案后，由接诊医生根据复诊情况，及时更新、补充相应记录内容。

2.入户开展医疗卫生服务时，应事先查阅服务对象的健康档案并携带相应表单，在服务过程中记录、补充相应内容。已建立电子健康档案信息系统的机构应同时更新电子健康档案。

3.对于需要转诊、会诊的服务对象，由接诊医生填写转诊、会诊记录。

4.所有的服务记录由责任医务人员或档案管理人员统一汇总、及时归档。

（五）居民健康档案的终止

终止缘由为：迁出、失访、死亡等，均需记录日期。

迁出管辖区域，记录迁往地点基本情况、档案交接记录。

孕产妇死亡和5岁以下儿童死亡填报《居民死亡医学证明书》及副卡；医院院内死亡以及开展全人群死因监测区域填报《居民死亡医学证明书》存档；未开展死因监测区域的医院外死亡，在档案封面记录死亡时间。死亡者档案归类后长期保存。

三、服务流程

（一）确定建档对象流程图

（二）居民健康档案管理流程图

四、服务要求

（一）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）负责首次建立居民健康档案、更新信息、保存档案；其他医疗卫生机构负责将相关医疗卫生服务信息及时汇总、更新至健康档案；各级卫生行政部门负责健康档案的监督与管理。

（二）健康档案的建立要遵循自愿与引导相结合的原则，在使用过程中要注意保护服务对象的个人隐私，建立电子健康档案的地区，要注意保护信息系统的数据安全。

（三）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应通过多种信息采集方式建立居民健康档案，及时更新健康档案信息。已建立电子健康档案的地区应保证居民接受医疗卫生服务的信息能自动汇总到电子健康档案中，保持资料的连续性。

（四）统一为居民健康档案进行编码，采用17位编码制，以国家统一的行政区划编码为基础，以乡镇(街道)为单位，编制居民健康档案唯一编码。同时将建档居民的身份证号作为身份识别码，为在信息平台上实现资源共享奠定基础。

（五）按照国家有关专项服务规范要求记录相关内容，记录内容应齐全完整、真实准确、书写规范、基础内容无缺失。各类检查报告单据和转、会诊的相关记录应粘贴留存归档。

（六）健康档案管理要具有必需的档案保管设施设备，按照防盗、防晒、防高温、防火、防潮、防尘、防鼠、防虫等要求妥善保管健康档案，指定专（兼）职人员负责健康档案管理工作，保证健康档案完整、安全。电子健康档案应有专（兼）职人员维护。

（七）积极应用中医药方法为城乡居民提供中医健康服务，记录相关信息纳入健康档案管理。健康体检表的中医体质辨识内容由基层医疗卫生机构的中医医务人员或经过培训的其他医务人员填写。

（八）电子健康档案在建立完善、信息系统开发、信息传输全过程中应遵循国家统一的相关数据标准与规范。电子健康档案信息系统应与新农合、城镇基本医疗保险等医疗保障系统相衔接，逐步实现各医疗卫生机构间数据互联互通，实现居民跨机构、跨地域就医行为的信息共享。

五、考核指标

（一）健康档案建档率=建档人数/辖区内常住居民数×100％。

（二）电子健康档案建档率=建立电子健康档案人数/辖区内常住居民数×100％。

（三）健康档案合格率=抽查填写合格的档案份数/抽查档案总份数×100％。

（四）健康档案使用率=抽查档案中有动态记录的档案份数/抽查档案总份数×100％。

注：有动态记录的档案是指1年内有符合各项服务规范要求的相关服务记录的健康档案。

六、附件

1.居民健康档案表单目录

2.居民健康档案封面

3.个人基本信息表

4.健康体检表

5.接诊记录表

6.会诊记录表

7.双向转诊单

8.居民死亡医学证明书、孕产妇和儿童死亡副卡

9.居民健康档案信息卡

10.填表基本要求

附件1

居民健康档案表单目录

1.居民健康档案封面

2.个人基本信息表

3.健康体检表

4.重点人群健康管理记录表（卡）（见各专项服务规范相关表单）

4.1 0～6岁儿童健康管理记录表

4.1.1新生儿家庭访视记录表

4.1.2 1岁以内儿童健康检查记录表

4.1.3 1～2岁儿童健康检查记录表

4.1.4 3～6岁儿童健康检查记录表

4.2孕产妇健康管理记录表

4.2.1第1次产前随访服务记录表

4.2.2第2～5次产前随访服务记录表

4.2.3产后访视记录表

4.2.4产后42天健康检查记录表

4.3 预防接种卡

4.4 高血压患者随访服务记录表

4.5 2型糖尿病患者随访服务记录表

4.6 重性精神疾病患者管理记录表

4.6.1重性精神疾病患者个人信息补充表

4.6.2重性精神疾病患者随访服务记录表

5.其他医疗卫生服务记录表

5.1接诊记录表

5.2会诊记录表

6.死亡信息记录

6.1居民死亡医学证明书

6.2孕产妇死亡副卡

6.3儿童死亡副卡

7.居民健康档案信息卡

附件2

居民健康档案封面

编号□□□□□□-□□□-□□□-□□□□□

居民健康档案

姓名：

现住址：

户籍地址：

联系电话：

乡镇（街道）名称：

村（居）委会名称：

建档单位：

建档人：

责任医生：

建档日期：年月日

终止日期：年月日

终止缘由：

附件3

个人基本信息表

姓名： 编号□□□-□□□□□

性别

0未知的性别 1男 2女 9未说明的性别 □

出生日期

□□□□ □□ □□

身份证号

工作单位

本人电话

联系人姓名

联系人电话

常住类型

1户籍 2非户籍 □

民族

1汉族 2少数民族 □

血型

1 a型 2 b型 3 o型 4 ab型 5不详 / rh阴性：1否 2是 3不详 □/□

文化程度

1文盲及半文盲 2小学 3初中 4高中/技校/中专 5大学专科及以上 6不详 □

职业

1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2专业技术人员 3办事人员和有关人员 4商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6生产、运输设备操作人员及有关人员 7军人 8不便分类的其他从业人员 □

婚姻状况

1未婚 2 已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况

□

医疗费用

支付方式

1城镇职工基本医疗保险 2城镇居民基本医疗保险 3新型农村合作医疗

4贫困救助 5商业医疗保险 6全公费 7全自费 8其他

□/□/□

药物过敏史

1无有：2青霉素 3磺胺 4链霉素 5其他

□/□/□/□

暴露史

1无有：2化学品 3毒物 4射线

□/□/□

既往史

疾病

1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病　6恶性肿瘤

7脑卒中 8重性精神疾病　9结核病 10肝炎 11其他法定传染病 12职业病

13其他

□ 确诊时间年月/ □ 确诊时间年月/ □ 确诊时间年　月

手术

1无 2有：名称1 时间 / 名称2 时间

□

外伤

1无 2有：名称1 时间 / 名称2 时间

□

输血

1无 2有：原因1 时间 / 原因2 时间

□

家族史

父亲

□/□/□/□/□/□

母亲

□/□/□/□/□/□

兄弟姐妹

□/□/□/□/□/□

子女

□/□/□/□/□/□

1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中

8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11先天畸形 12其他

遗传病史

1无 2有：疾病名称 □

残疾情况

1无残疾 2 视力残疾 3听力残疾 4言语残疾 5 肢体残疾

6智力残疾 7精神残疾 8其他残疾

□/□/□/□/□/□

生活环境*

厨房排风设施

1无 2油烟机 3换气扇 4烟囱

□

燃料类型

1液化气 2煤 3天然气 4沼气 5柴火 6其他

□

饮水

1自来水 2经净化过滤的水 3井水 4河湖水 5塘水 6其他

□

厕所

1卫生厕所 2一格或二格粪池式 3马桶 4露天粪坑 5简易棚厕

□

禽畜栏

1单设 2室内 3室外

□

填表说明

1．本表用于居民首次建立健康档案时填写。如果居民的个人信息有所变动，可在原条目处修改，并注明修改时间。

2．性别：按照国标分为未知的性别、男、女及未说明的性别。

3．出生日期：根据居民身份证的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如19490101。

4．工作单位：应填写目前所在工作单位的全称。离退休者填写最后工作单位的全称；下岗待业或无工作经历者须具体注明。

5．联系人姓名：填写与建档对象关系紧密的亲友姓名。

6．民族：少数民族应填写全称，如彝族、回族等。

7．血型：在前一个“□”内填写与abo血型对应编号的数字；在后一个“□”内填写是否为“rh阴性”对应编号的数字。

8．文化程度：指截至建档时间，本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。

9．药物过敏史：表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏，如有其他药物过敏，请在其他栏中写明名称，可以多选。

10．既往史：包括疾病史、手术史、外伤史和输血史。

（1）疾病填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病，并写明确诊时间，如有恶性肿瘤，请写明具体的部位或疾病名称，如有职业病，请填写具体名称。对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊断为依据，有病史卡的以卡上的疾病名称为准，没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的。可以多选。

（2）手术填写曾经接受过的手术治疗。如有，应填写具体手术名称和手术时间。

（3）外伤填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历。如有，应填写具体外伤名称和发生时间。

（4）输血填写曾经接受过的输血情况。如有，应填写具体输血原因和发生时间。

11．家族史：指直系亲属（父亲、母亲、兄弟姐妹、子女）中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。有则选择具体疾病名称对应编号的数字，没有列出的请在 “ ”上写明。可以多选。

12.生活环境：农村地区在建立居民健康档案时需根据实际情况选择填写此项。

附件4

健康体检表

姓名： 编号□□□-□□□□□

体检日期

年月日

责任医生

内容

检查项目

症

状

1无症状 2头痛 3头晕 4心悸 5胸闷 6胸痛 7慢性咳嗽 8咳痰 9呼吸困难 10多饮

11多尿 12体重下降 13乏力 14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛

19便秘 20腹泻21恶心呕吐22眼花 23耳鸣 24乳房胀痛 25其他

□/□/□/□/□/□/□/□/□/□

一

般

状

况

体温

℃

脉率

次/分钟

呼吸频率

次/分钟

血压

左侧

/ mmhg

右侧

/ mmhg

身高

体重

腰围

体质指数（bmi）

kg/m²

老年人健康状态自我评估*

1满意 2基本满意 3说不清楚 4不太满意 5不满意

□

老年人生活自理能力自我评估*

1 可自理（0～3分） 2轻度依赖（4～8分）

3 中度依赖（9～18分) 4 不能自理（≥19分）

□

老年人

认知功能*

1粗筛阴性

2粗筛阳性，简易智力状态检查，总分

□

老年人

情感状态*

1粗筛阴性

2粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分

□

生

活

方

式

体育锻炼

锻炼频率

1每天 2每周一次以上 3偶尔 4不锻炼

□

每次锻炼时间

分钟

坚持锻炼时间

年

锻炼方式

饮食习惯

1荤素均衡 2荤食为主 3素食为主 4嗜盐 5嗜油 6嗜糖

□/□/□

吸烟情况

吸烟状况

1从不吸烟　　　2已戒烟　　　 3吸烟　

□

日吸烟量

平均支

开始吸烟年龄

岁

戒烟年龄

岁

饮酒情况

饮酒频率

1从不 2偶尔 3经常 4每天

□

日饮酒量

平均两

是否戒酒

1未戒酒 2已戒酒，戒酒年龄：岁

□

开始饮酒年龄

岁

近一年内是否曾醉酒

1是 2否

□

饮酒种类

1白酒2啤酒3红酒 4黄酒５其他

□/□/□/□

职业病危害因素接触史

1无 2有（工种从业时间年）

毒物种类粉尘防护措施1无 2有

放射物质防护措施1无 2有

物理因素防护措施1无 2有

化学物质防护措施1无 2有

其他防护措施1无 2有

□

脏

器

功

能

口腔

口唇 1红润 2苍白 3发干 4皲裂 5疱疹

齿列 1正常 2缺齿 3龋齿 4义齿(假牙)

咽部 1无充血 2充血 3淋巴滤泡增生

□

视力

左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）

听力

1听见 2听不清或无法听见

□

运动功能

1可顺利完成 2无法独立完成其中任何一个动作

□

查

体

眼底*

1正常 2异常

□

皮肤

1正常 2 潮红 3苍白 4 发绀 5黄染 6色素沉着 7其他

□

巩膜

1正常 2 黄染 3充血 4其他

□

淋巴结

1未触及 2锁骨上 3腋窝 4其他

□

肺

桶状胸：1否　　2是

□

呼吸音：1正常 2异常

□

罗音：1无　 2干罗音 3湿罗音 4其他

□

心脏

心率次/分钟心律：1齐 2不齐 3绝对不齐

杂音：1无 2有

□

腹部

压痛：1无 2有

包块：1无 2有

肝大：1无 2有

脾大：1无 2有

移动性浊音：1无 2有

□

下肢水肿

1无 2单侧 3双侧不对称 4双侧对称　

□

足背动脉搏动

1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失

□

肛门指诊*

1未及异常 2 触痛　 3包块　 4前列腺异常 5其他　　

□

乳腺*

1未见异常 2乳房切除 3异常泌乳4乳腺包块 5其他

□/□/□/□

妇科*

外阴

1未见异常 2异常

□

阴道

1未见异常 2异常

□

宫颈

1未见异常 2异常

□

宫体

1未见异常 2异常

□

附件

1未见异常 2异常

□

其他*

辅

助

检

查

血常规*

血红蛋白__________g/l 白细胞_______×10⁹/l血小板______×10⁹/l

其他____________________________________

尿常规*

尿蛋白_________尿糖_________尿酮体__________尿潜血___________

其他____________________________________

空腹血糖*

_________________mmol/l或 ___________________mg/dl

心电图*

1正常 2异常

□

尿微量白蛋白*

_______________________________________mg/dl

大便潜血*

1阴性 2阳性　　　

□

糖化血红蛋白*

乙型肝炎

表面抗原*

1阴性 2阳性

□

肝功能*

血清谷丙转氨酶 u/l血清谷草转氨酶 u/l

白蛋白 g/l 总胆红素 μmol/l

结合胆红素 μmol/l

肾功能*

血清肌酐 μmol/l 血尿素氮 mmol/l

血钾浓度 mmol/l血钠浓度 mmol/l

血脂*

总胆固醇 mmol/l甘油三酯 mmol/l

血清低密度脂蛋白胆固醇 mmol/l

血清高密度脂蛋白胆固醇 mmol/l

胸部x线片*

1正常 2异常

□

b 超*

1正常 2异常

□

宫颈涂片*

1正常 2异常

□

其他*

中医体质辨识*

平和质

1是 2基本是

□

气虚质

1是 2倾向是

□

阳虚质

1是 2倾向是

□

阴虚质

1是 2倾向是

□

痰湿质

1是 2倾向是

□

湿热质

1是 2倾向是

□

血瘀质

1是 2倾向是

□

气郁质

1是 2倾向是

□

特秉质

1是 2倾向是

□

现存主要健康问题

脑血管疾病

1未发现 2缺血性卒中 3脑出血 4蛛网膜下腔出血 5短暂性脑缺血发作

6其他

□/□/□/□/□

肾脏疾病

1未发现 2糖尿病肾病 3肾功能衰竭 4急性肾炎 5慢性肾炎

6其他

□/□/□/□/□

心脏疾病

1未发现 2心肌梗死 3心绞痛 4冠状动脉血运重建 5充血性心力衰竭

6 心前区疼痛 7其他

□/□/□/□/□

血管疾病

1未发现 2夹层动脉瘤 3动脉闭塞性疾病 4其他

□/□/□

眼部疾病

1未发现 2视网膜出血或渗出 3视乳头水肿 4白内障

5其他

□/□/□

神经系统疾病

1未发现 2有

□

其他系统疾病

1未发现 2有

□

住院治疗情况

住院史

入/出院日期

原因

医疗机构名称

病案号

家庭

病床史

建/撤床日期

原因

医疗机构名称

病案号

主要用药

情况

药物名称

用法

用量

用药时间

服药依从性

1规律　2间断　3不服药

非免疫

规划预防接种史

名称

接种日期

接种机构

健康

评价

1体检无异常　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 □

2有异常

异常1 　　　　　　　　　　　　　　

异常2 　　　　　　　　　　　　　　

异常3 　　　　　　　　　　　　　　

异常4 　　　　　　　　　　　　　　

健

康

指

导

1纳入慢性病患者健康管理

2建议复查

3建议转诊

□/□/□

危险因素控制： □/□/□/□/□/□

1戒烟 2健康饮酒 3饮食 4锻炼

5减体重（目标）

6建议接种疫苗

7其他

填表说明

1．本表用于居民首次建立健康档案以及老年人、高血压、2型糖尿病和重性精神疾病患者等的年度健康检查

2．表中带有*号的项目，在为一般居民建立健康档案时不作为免费检查项目，不同重点人群的免费检查项目按照各专项服务规范的要求执行。

3．一般状况

体质指数=体重（kg）/身高的平方（m²）。

老年人生活自理能力评估：65岁及以上老年人需填写此项，详见老年人健康管理服务规范附表。

老年人认知功能粗筛方法：告诉被检查者“我将要说三件物品的名称（如铅笔、卡车、书），请您立刻重复”。过1分钟后请其再次重复。如被检查者无法立即重复或1分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性，需进一步行“简易智力状态检查量表”检查。

老年人情感状态粗筛方法：询问被检查者“你经常感到伤心或抑郁吗”或“你的情绪怎么样”。如回答“是”或“我想不是十分好”，为粗筛阳性，需进一步行“老年抑郁量表”检查。

4．生活方式

体育锻炼：指主动锻炼，即有意识地为强体健身而进行的活动。不包括因工作或其他需要而必须进行的活动，如为上班骑自行车、做强体力工作等。锻炼方式填写最常采用的具体锻炼方式。

吸烟情况：“从不吸烟者”不必填写“日吸烟量”、“开始吸烟年龄”、“戒烟年龄”等。

饮酒情况：“从不饮酒者”不必填写其他有关饮酒情况项目。“日饮酒量”应折合相当于白酒“××两”。白酒1两折合葡萄酒4两、黄酒半斤、啤酒1瓶、果酒4两。

职业暴露情况：指因患者职业原因造成的化学品、毒物或射线接触情况。如有，需填写具体化学品、毒物、射线名或填不详。

职业病危险因素接触史：指因患者职业原因造成的粉尘、放射物质、物理因素、化学物质的接触情况。如有，需填写具体粉尘、放射物质、物理因素、化学物质的名称或填不详

5．脏器功能

视力：填写采用对数视力表测量后的具体数值，对佩戴眼镜者，可戴其平时所用眼镜测量矫正视力。

听力：在被检查者耳旁轻声耳语“你叫什么姓名”（注意检查时检查者的脸应在被检查者视线之外），判断被检查者听力状况。

运动功能：请被检查者完成以下动作：“两手触枕后部”、“捡起这支笔”、“从椅子上站起，行走几步，转身，坐下。”判断被检查者运动功能。

6．查体

如有异常请在横线上具体说明，如可触及的淋巴结部位、个数；心脏杂音描述；肝脾肋下触诊大小等。建议有条件的地区开展眼底检查，特别是针对高血压或糖尿病患者。

眼底：如果有异常，具体描述异常结果。

足背动脉搏动：糖尿病患者必须进行此项检查。

乳腺：检查外观有无异常，有无异常泌乳及包块。

妇科：外阴记录发育情况及婚产式（未婚、已婚未产或经产式），如有异常情况请具体描述。

阴道记录是否通畅，黏膜情况，分泌物量、色、性状以及有无异味等。

宫颈记录大小、质地、有无糜烂、撕裂、息肉、腺囊肿；有无接触性出血、举痛等。

宫体记录位置、大小、质地、活动度；有无压痛等。

附件记录有无块物、增厚或压痛；若扪及块物，记录其位置、大小、质地；表面光滑与否、活动度、有无压痛以及与子宫及盆壁关系。左右两侧分别记录。

7．辅助检查

该项目根据各地实际情况及不同人群情况，有选择地开展。老年人，高血压、2型糖尿病和重性精神疾病患者的免费辅助检查项目按照各专项规范要求执行。

尿常规中的“尿蛋白、尿糖、尿酮体、尿潜血”可以填写定性检查结果，阴性填“－”，阳性根据检查结果填写“＋”、“＋＋”、“＋＋＋”或“＋＋＋＋”，也可以填写定量检查结果，定量结果需写明计量单位。

大便潜血、肝功能、肾功能、胸部x线片、b超检查结果若有异常，请具体描述异常结果。其中b超写明检查的部位。

其他：表中列出的检查项目以外的辅助检查结果填写在“其他”一栏。

8．中医体质辨识

该项由有条件的地区基层医疗卫生机构中医医务人员或经过培训的其他医务人员填写。根据不同的体质辨识，提供相应的健康指导。

体质辨识方法：采用量表的方法，依据中华中医药学会颁布的《中医体质分类与判定标准》进行测评。

9．现存主要健康问题：指曾经出现或一直存在，并影响目前身体健康状况的疾病。可以多选。（本栏内容老年人健康管理年度体检时不需填写）

10．住院治疗情况：指最近1年内的住院治疗情况。应逐项填写。日期填写年月，年份必须写4位。如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床，请特别说明。医疗机构名称应写全称。

11．主要用药情况（老年人健康管理年度体检时不需填写“服药依从性”一栏）：对长期服药的慢性病患者了解其最近1年内的主要用药情况，西药填写化学名（通用名）而非商品名，中药填写药品名称或中药汤剂，用法、用量按医生医嘱填写。用药时间指在此时间段内一共服用此药的时间，单位为年、月或天。服药依从性是指对此药的依从情况，“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。

12．非免疫规划预防接种史：填写最近1年内接种的疫苗的名称、接种日期和接种机构。疫苗名称填写应完整准确。
附件5

接诊记录表

姓名： 编号□□□-□□□□□

就诊者的主观资料：

就诊者的客观资料：

评估：

处置计划：

医生签字：

接诊日期：年月日

填表说明

1．本表供居民由于急性或短期健康问题接受咨询或医疗卫生服务时使用，应以能够如实反映居民接受服务的全过程为目的、根据居民接受服务的具体情况填写。

2．就诊者的主观资料：包括主诉、咨询问题和卫生服务要求等。

3．就诊者的客观资料：包括查体、实验室检查、影像检查等结果。

4．评估：根据就诊者的主、客观资料作出的初步印象、疾病诊断或健康问题评估。

5．处置计划：指在评估基础上制定的处置计划，包括诊断计划、治疗计划、病人指导计划等。

附件6

会诊记录表

姓名：编号□□□-□□□□□

会诊原因：

会诊意见：

会诊医生及其所在医疗卫生机构：

医疗卫生机构名称	会诊医生签字

责任医生：

会诊日期：年月日

填表说明

1．本表供居民接受会诊服务时使用。

2．会诊原因：责任医生填写患者需会诊的主要情况。

3．会诊意见：责任医生填写会诊医生的主要处置、指导意见。

4．会诊医生及其所在医疗卫生机构：填写会诊医生所在医疗卫生机构名称并签署会诊医生姓名。来自同一医疗卫生机构的会诊医生可以只填写一次机构名称，然后在同一行依次签署姓名。

附件7

双向转诊单

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

存根

患者姓名性别年龄档案编号

家庭住址联系电话

于年月日因病情需要，转入单位

科室接诊医生。

转诊医生（签字）：

年月日----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

双向转诊（转出）单

（机构名称）：

现有患者性别年龄因病情需要，需转入贵单位，请予以接诊。

初步印象：

主要现病史（转出原因）：

主要既往史：

治疗经过：

转诊医生（签字）：

联系电话：

（机构名称）

年月日

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

填表说明

1．本表供居民双向转诊转出时使用，由转诊医生填写。

2．初步印象：转诊医生根据患者病情做出的初步判断。

3．主要现病史：患者转诊时存在的主要临床问题。

4．主要既往史：患者既往存在的主要疾病史。

5．治疗经过：经治医生对患者实施的主要诊治措施。

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

存根

患者姓名性别年龄病案号

家庭住址联系电话

于年月日因病情需要，转回单位

接诊医生。

转诊医生（签字）：

年月日

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

双向转诊（回转）单

（机构名称）：

现有患者因病情需要，现转回贵单位，请予以接诊。

诊断结果住院病案号

主要检查结果：

治疗经过、下一步治疗方案及康复建议：

转诊医生（签字）：

联系电话：

（机构名称）

年月日

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

填表说明

1．本表供居民双向转诊回转时使用，由转诊医生填写。

2．主要检查结果：填写患者接受检查的主要结果。

3．治疗经过：经治医生对患者实施的主要诊治措施。

4．康复建议：填写经治医生对患者转出后需要进一步治疗及康复提出的指导建议。

附件8 居民死亡医学证明书、孕产妇和儿童死亡副卡

居民死亡医学证明书

编号

调查记录

第三联

户籍管理部门保存

编号

第一联

出证单位保存

死者姓名

性别

1 男 2 女

若是13~49岁的女性,问其属于哪种情况:1.死前一年内未怀孕2.死时怀孕3.死时未怀孕,但死前42天内曾怀孕4.死时未怀孕,但死前43天至一年内曾怀孕5.不清楚死前一年内是否曾怀孕

死者姓名

性别

1男 2女

民族主要职业及工种身份证号码

死者生前病史及症状体征：

民族

实足年龄

户口所在地省市区(县) 街道(乡) 村（居委会）

身份证号码

生前常住地址省市区(县) 街道(乡) 村（居委会）

婚姻状况 1 未婚 2 已婚 3 丧偶 4 离婚 9 不详

户口所在地省市区(县)

街道(乡) 村（居委会）

文化程度 1 大学及以上 2 中学 3 小学 4文盲或半文盲 9不详

生前工作单位

出生日期年月日死亡时间年月日实足年龄

生前常住地址省市区(县)

街道(乡) 村（居委会）

死亡地点 1 医院病房 2 急诊室 3 家中 4 赴医院途中 5 外地及其它 9 不详

可以联系的家属姓名联系电话

死亡原因

家属住址或工作单位

死亡日期年月日

致死的主要疾病诊断(请填写具体病名，勿填症状体征)

发病到死亡的时间间隔

家属姓名

及联系处

ⅰ^*

(a)直接导致死亡的疾病或情况：

(b)引起(a)的疾病或情况：

(c)引起(b)的疾病或情况：

(d)引起(c)的疾病或情况：

医生签字

户籍民警盖章

ⅱ^*

其它疾病诊断(促进死亡，但与导致死亡无关的其它重要情况)：

被调查者姓名

死者生前上述疾

病最高诊断单位：

1 省级医院 2 地市级医院 3 县区级医院

4 卫生院 5 村卫生室 6 未就诊 9其它及不详

与死者的关系

医疗单位盖章年

月日

派出所盖章

年月日

死者生前上述疾病最高诊断依据：

1 尸检 2 病理 3 手术 4临床+理化 5临床 6 死后推断 9不详

联系地址或工作单位

住院号医师签名

电话号码

医疗单位盖章

填报日期年月日

死因推断

调查者签名

根本死亡原因： icd编码：

调查日期年月日

备注：

填报日期年月日

居民死亡医学证明书

编号

调查记录

第四联

殡葬管理部门保存

编号

第二联

出证单位定期寄送

县区疾控中心，由疾控中心保存

死者姓名

性别

1 男 2 女

死者姓名

性别

1男 2女

民族主要职业及工种身份证号码

死者生前病史及症状体征：

民族

实足年龄

户口所在地省市区(县) 街道(乡) 村（居委会）

身份证号码

生前常住地址省市区(县) 街道(乡) 村（居委会）

婚姻状况 1 未婚 2 已婚 3 丧偶 4 离婚 9 不详

户口所在地省市区(县)

街道(乡) 村（居委会）

文化程度 1 大学及以上 2 中学 3 小学 4文盲或半文盲 9不详

生前工作单位

出生日期年月日死亡时间年月日实足年龄

生前常住地址省市区(县)

街道(乡) 村（居委会）

死亡地点 1 医院病房 2 急诊室 3 家中 4 赴医院途中 5 外地及其它 9 不详

可以联系的家属姓名联系电话

死亡原因

家属住址或工作单位

死亡日期年月日

致死的主要疾病诊断(请填写具体病名，勿填症状体征)

发病到死亡的时间间隔

家属姓名

及联系处

ⅰ^*

(a)直接导致死亡的疾病或情况：

(b)引起(a)的疾病或情况：

(c)引起(b)的疾病或情况：

(d)引起(c)的疾病或情况：

医生签字

户籍民警盖章

ⅱ^*

其它疾病诊断(促进死亡，但与导致死亡无关的其它重要情况)：

被调查者姓名

死者生前上述疾

病最高诊断单位：

1 省级医院 2 地市级医院 3 县区级医院

4 卫生院 5 村卫生室 6 未就诊 9其它及不详

与死者的关系

医疗单位盖章

年月日

派出所盖章

年月日

死者生前上述疾病最高诊断依据：

1 尸检 2 病理 3 手术 4临床+理化 5临床 6 死后推断 9不详

联系地址或工作单位

住院号医师签名

电话号码

医疗单位盖章

填报日期年月日

死因推断

调查者签名

根本死亡原因： icd编码：

调查日期

年月日

备注：

填报日期年月日

说明

填写说明

1.持此证到火葬场办理尸体火化手续。

2.此证无医生签字、医疗单位和派出所盖章无效。

1.若为女性死者，在死亡时或之前一年的时间里是否怀孕这一问题对孕产妇死亡率的测算非常重要。

2.主要职业及工种：尽可能同时填写职业和主要从事的工作。如：工人、农民、干部、学生、军人、服务行业等；还可详细填写工种，如：车工、钳工、电工、纺织工等。

3.常住户口地址：应按户口簿上登记的住址填写完整，包括住处的具体门牌号码。

4.实足年龄：按照周岁填写。如为婴儿，可填写实际存活的月、日、小时。

5.死亡地点：医疗机构病房含村卫生室。在相应的项目前打√。

6.致死的主要疾病诊断可分两部分报告：在第ⅰ部分（a）中填写最后造成死亡的那个疾病诊断或损伤、中毒的临床表现，如肺心病、脑出血、颅骨骨折（不要填写呼吸、循环衰竭等情况）；（b）中填写引起（a）的疾病或情况；如肺气肿、高血压、损伤中毒的外部原因（骑自行车与汽车相撞、跳楼自杀等）；（c）中填写引起（b）的疾病或情况，如慢性支气管炎。在第ⅱ部分中填写那些与第ⅰ部分无关，但促进了死亡的其他疾病或情况。

7.根本死亡原因icd编码：按国际疾病分类第十版（icd-10）标准对死者根本死亡原因进行编码，由死因统计人员填写。

8.疾病的最高诊断单位：一般指死前主要疾病的最后诊断单位，也可填写在第ⅰ部分（a）中报告的疾病的最高一级诊断单位。如：省（市）医院包括相当于省级及以上的各类医院，其他依此类推。

孕产妇死亡登记副卡

（与居民死亡医学证明书同时填写）

姓名编号（同死亡医学证明书编号）

常住址省市区(县)

暂住址省市区(县)

户口 1.本地2.非本地 ð 计划内外 1.计划内 2. 计划外 ð

年龄 ðð周岁民族 1. 汉族2.少数民族 ð

文化程度 1.大专及以上 2. 高中或中专 3. 初中4.小学5.文盲 ð

家庭年人均收入（元）

1. <1000元 2. 1000元~ 3. 2000元~ 4. 4000元~ 5. 8000元~ ð

居住地区 1.平原 2.山区 3. 其他地区 ð

孕产次 孕次ðð 产次ðð 人工流产、引产次 ðð

末次月经 ðððð年ðð月ðð日

分娩时间 ðððð年ðð月ðð日ðð时

死亡时间 ðððð年ðð月ðð日ðð时

分娩地点 1.省(地、市)级医院 2. 区县级医院 3.街道(乡镇)卫生院 4. 村接生室

5.家中6.途中7.其它 9.不详 ð

死亡地点1.省(地、市)级医院 2. 区县级医院 3.街道(乡镇)卫生院 4. 村接生室

5.家中6.途中7.其它 9.不详 ð

分娩方式 0. 未娩1.自然产2.阴道手术产 3. 剖宫产 ð

新法接生 1.是2.否 ð

接生者 1.医务人员 2. 乡村医生 3. 接生员 4. 其他人员 ð

产前检查 1.有 2.无 ð

初检孕周 ðð周 产检次数 ðð

致死的主要疾病诊断 a

根本死因

死因诊断依据 1.尸检2.病理3.临床4.死后推断 ð

省级医疗保健机构评审结果 1.可避免2.不可避免 ð

影响死亡的主要因素 编号1ðð 编号2ðð 编号3ðð

国家级评审结果 1.可避免2.不可避免 ð

影响死亡的主要因素 编号1ðð 编号2ðð 编号3ðð

填卡单位填卡人日期

《孕产妇死亡登记副卡》填写说明

发生在辖区的所有孕产妇死亡（不论是本地户籍还是非本地户籍）均要求填写一张死亡报告主卡和一张孕产妇死亡登记副卡。

计划内外：指本次怀孕是否持有准生证，有准生证者为计划内，无准生证者为计划外。

年龄：填写实足周岁年龄。

文化程度：以已毕业的文化程度为标准。如曾上过高中，但未毕业，则以初中文化程度计算，中专毕业以高中文化程度计，大专毕业以大学文化程度计，半文盲以文盲计。

家庭年人均收入：此项为估算，指一年12个月的人均总收入。

居住地区：“山区”项中含半山区，坝区归在其他项目中。

孕产次：凡妊娠一次，不管其妊娠部位和结局怎样，都算一孕次。产次包括孕满28周及以上的分娩。双胎及多胎分娩，只算一孕次、一产次。人工流产、引产次：包括药物流产，不包括自然流产及不全流产刮宫者。

末次月经：按公历日期填写。如流产或分娩后未来月经而再次妊娠者，则此项填0；若末次月经不详者则年月日全填9，即9999年99月99日。

分娩时间：按公历日期填写，时间按00~23点的格式填写，时间取整数，够半个小时往上进，如分娩时间为2006年12月18日13:31，则填写2006121814；不详者全填9；如未分娩或28周以前流产者，此项全填0。

死亡时间：填写格式同分娩时间。

分娩地点：指胎儿娩出时，孕产妇所在的地点。未娩或28周之前流产者填0，不详者填9。

1).省(地、市)级医院：指省、地市级医院及与此相当的军队、厂矿医院。

2).区县级医院：指区县级医院及与此相当的军队、厂矿医院。

3).街道(乡镇)卫生院：包括街道（乡镇）卫生院及平级厂矿医院。

4).村接生室：为村医或接生员接生的场所。

死亡地点: 同分娩地点。

分娩方式：臀牵引术、胎头吸引术、产钳术、毁胎术、内倒转术均属阴道手术产范围。

新法接生：指四消毒，即产包、接生者的手、产妇外阴部及婴儿脐带消毒，由医生、助产士、培训过的初级卫生人员或培训过的接生员接生。

接生者： 1）医务人员指乡级卫生院及以上的医生、护士、助产士；

2）乡村医生指村医或个体开业医生；

3）接生员指受过培训的接生人员；

4）其他人员指未受过培训的接生人员及其家属、周围邻里等。

产前检查：如有，应填写初检孕周和孕期产检次数。

致死的主要疾病诊断：填写按照国际疾病分类(icd-10)的原则寻找根本死因，如死亡直接原因由根本死因所致，则填写该病因的疾病全称，如根本死因又导致了其它疾病或并发症，则按并发症的顺序，将各疾病的全称填写清楚。如：某孕产妇因妊娠期高血压并发胎盘早剥大出血死亡，则按胎盘早剥→妊娠期高血压疾病的顺序填写。

死因诊断依据：按最高的诊断依据填写，如同时有临床诊断与病理诊断则填病理诊断，临床诊断包括实验室及其他的辅助检查。

各级医疗机构评审结果及影响死亡的主要因素：该项可暂不填写。但在该地区的《孕产妇死亡报告卡》评审结束后，可将评审结果回填入副卡中。

5岁以下儿童死亡登记副卡

编号（同死亡医学证明书编号）

户籍住址省市区(县) 街道（乡镇）

现住址省市区(县) 街道（乡镇）

治疗性引产死亡： 1. 是2.否 ð

出生信息登记卡号出生医学证明编号

儿童免疫接种卡号

儿童姓名父亲姓名母亲姓名

户口1.本地户口 2. 非本地户口 3. 非本地户口居住1年以上 ð

性别1.男2.女3.性别不明 ð

出生日期 ðððð年ðð月ðð日

出生体重 ðððð克1.测量2.估计 ð

孕周 ðð周

出生地点 1.省(地、市)级医院 2.县(区)级医院 3.乡镇、街道卫生院 4.村（诊所）卫生室

5.途中 6.家中 ð

死亡日期 ðððð年ðð月ðð日

死亡年龄 ð岁ðð月ðð天

死亡诊断 a

根本死因

死亡地点1.医院2.途中3.家中 ð

死前治疗1.住院2.门诊3.未治疗 ð

诊断级别1.省（市） 2. 区（县） 3. 街道（乡镇） 4. 村（诊所） 5.未就医 ð

未治疗或未就医的主要原因（单选） 1.经济困难 2.交通不便 3.来不及送医院 4.家长认为病情不重

5.风俗习惯 6.其它（注明） ð

死因诊断依据1.病理尸检2.临床3.死后推断 ð

填卡单位填卡人日期

《5岁以下儿童死亡登记副卡》填写说明

凡妊娠满28周，出生后有心跳、呼吸、脐带搏动、随意肌收缩4项指标之一，而后死亡的5岁以下儿童(死亡时不满5周岁)，无论本地还是非本地户口，每一例死亡均需填报此卡。

治疗性引产死亡：指治疗性引产原因出生时，具有4项生命指标之一，而后又死亡的婴儿。不包括由于计划生育原因而做的引产。

出生信息登记卡号：来自婴儿出生信息登记卡。

出生医学证明编号：如果给儿童已颁发出生医学证明，则应填写出生医学证明书编号。

儿童免疫接种卡号：来自儿童免疫接种卡，如有该卡应当填写。

儿童姓名：填写死亡儿童姓名。如尚未取名，则父亲和母亲姓名必须填写。

性别：如属于两性畸形则填写性别不明。

出生日期：按公历日期填写，如月、日只有一位数字时，前一方格必须填0。

出生体重、孕周、出生地点：年龄小于1岁以下的死亡儿童必须填写。孕周按整数填写，如35周+6天，填写35周即可。

死亡日期：填写格式同出生日期。

死亡年龄：填写实足年龄，出生不满24小时填写“0”天；1天~不满28天填具体天数；满28天~1月29天填写1月；1月30天~不足1岁填月数；1岁及其以上填岁数。

死亡诊断：填写按照国际疾病分类(icd-10)的原则寻找根本死因，如死亡直接原因由根本死因所致，则填写该病因的疾病全称，如根本死因又导致了其它疾病或并发症，则按并发症的顺序，将各疾病的全称填写清楚。

死前治疗：指导致本次死亡疾病的治疗情况。住院指正式办理住院手续，住院治疗后死亡者(包括死在医院或出院回家死亡)；门诊包括急诊、观察室治疗未正式住院者；未治疗指根本未治或未接受医生治疗、家长自治。如果同时有两种治疗情况，即“门诊”和“住院”，则填写最高治疗级别“住院”。凡经村医生诊治，按“门诊”治疗填写。“未治疗”指根本未治或家长自治。

诊断级别：填写疾病的最高诊断级别，如患儿曾在村卫生所、乡卫生院、县医院诊治，应填写县医院。

未治疗或未就医的主要原因：仅选其中一项。

死因诊断依据：病理尸检指在医院死亡做过尸检证实诊断的；临床诊断指医疗单位根据患儿的临床表现做出的诊断；死后推断指死前未经医疗单位治疗，死因是死后分析判断出来的。

附件9

居民健康档案信息卡

姓名		性别	出生日期	年月日
健康档案编号			□□-□□□□□
abo血型	□a □b □o □ab		rh血型	□rh阴性□rh阳性□不详
慢性病患病情况： □无 □高血压 □糖尿病 □脑卒中 □冠心病 □哮喘 □职业病 □其他疾病
过敏史：

（正面）

（反面）

家庭住址		家庭电话
紧急情况联系人		联系人电话
建档机构名称		联系电话
责任医生或护士		联系电话
其他说明：

填表说明

1．居民健康档案信息卡为正反两面，根据居民信息如实填写，应与健康档案对应项目的填写内容一致。

2．过敏史：过敏主要指青霉素、磺胺、链霉素过敏，如有其他药物或食物等其他物质（如花粉、酒精、油漆等）过敏，请写明过敏物质名称。

附件10

填表基本要求

一、基本要求

（一）档案填写一律用钢笔或圆珠笔,不得用铅笔或红色笔书写。字迹要清楚,书写要工整。数字或代码一律用阿拉伯数字书写。数字和编码不要填出格外，如果数字填错, 用双横线将整笔数码划去，并在原数码上方工整填写正确的数码，切勿在原数码上涂改。

（二）在居民健康档案的各种记录表中，凡有备选答案的项目，应在该项目栏的“□”内填写与相应答案选项编号对应的数字，如性别为男，应在性别栏“□”内填写与“1男”对应的数字1。对于选择备选答案中“其他”或者是“异常”这一选项者，应在该选项留出的空白处用文字填写相应内容，并在项目栏的“□”内填写与“其他”或者是“异常”选项编号对应的数字，如填写“个人基本信息表”中的既往疾病史时，若该居民曾患有“腰椎间盘突出症”，则在该项目中应选择“其他”，既要在“其他”选项后写明“腰椎间盘突出症”，同时在项目栏“□”内填写数字13。对各类表单中没有备选答案的项目用文字或数据在相应的横线上或方框内据情填写。

（三）在为居民提供诊疗服务过程中，涉及到疾病诊断名称时，疾病名称应遵循国际疾病分类标准icd-10填写，涉及到疾病中医诊断病名及辨证分型时，应遵循《中医病证分类与代码》(gb/t15657－1995，tcd)。

二、居民健康档案编码

统一为居民健康档案进行编码，采用17位编码制，以国家统一的行政区划编码为基础，以乡镇(街道)为范围，村（居）委会为单位，编制居民健康档案唯一编码。同时将建档居民的身份证号作为统一的身份识别码，为在信息平台下实现资源共享奠定基础。

第一段为6位数字，表示县及县以上的行政区划，统一使用《中华人民共和国行政区划代码》（gb2260）；

第二段为3位数字，表示乡镇(街道)，按照国家标准《县以下行政区划代码编码规则》（gb/t10114-2003）编制；

第三段为3位数字，表示村民委员会或居民委员会，根据当地有关部门确定的编码规则进行编制；

第四段为5位数字，表示居民个人序号，由建档机构根据建档顺序编制。

在填写健康档案的其他表格时，必须填写居民健康档案编号，但只需填写后8位编码。

三、各类检查报告单据及转诊记录粘贴

服务对象在健康体检、就诊、会诊时所做的各种化验及检查的报告单据，都应该粘贴留存归档。可以有序地粘贴在相应健康体检表、接诊记录表、会诊记录表的后面。

双向转诊（转出）单存根与双向转诊（回转）单可另页粘贴，附在相应位置上与本人健康档案一并归档。

四、其他

各类表单中涉及的日期类项目，如体检日期、访视日期、会诊日期等，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写。