附件1

监护人姓名					与患者关系
监护人住址					监护人电话
辖区村（居）委会联系人、电话
知情同意			1 同意参加管理 0 不同意参加管理 签字：________________ 签字时间：____年__月__日				□
初次发病时间			____年__月__日
既往主要症状			1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多 7伤人毁物 8悲观厌世 9无故外走 10自语自笑 11孤僻懒散 12其他 □/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□
既往治疗情况	门诊		1未治 2间断门诊治疗 3连续门诊治疗 □ 首次抗精神病药治疗时间____年__月__日
	住院		曾住精神专科医院/综合医院精神专科____次
目前诊断情况			诊断________ 确诊医院________ 确诊日期________
最近一次治疗效果			1痊愈 2好转 3无变化 4加重 □
患病对家庭社会的影响			1轻度滋事____次 2肇事____次 3肇祸____次 4自伤____次 5自杀未遂____次 6无
关锁情况			1无关锁 2关锁 3关锁已解除 □
经济状况			1贫困 2非贫困 3不详 □
专科医生的意见
填表日期			____年__月__日		医生签字

填表说明

 

随访日期	____年__月__日
危险性	0（0级） 1（1级） 2（2级） 3（3级） 4（4级） 5（5级）			□
目前症状	1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多 7伤人毁物 8悲观厌世 9无故外走 10自语自笑 11孤僻懒散 12其他 □/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□
自知力	1自知力完全 2自知力不全 3自知力缺失			□
睡眠情况	1良好 2一般 3较差			□
饮食情况	1良好 2一般 3较差			□
社会功能情况	个人生活料理：1良好 2一般 3较差			□
	家务劳动：1良好 2一般 3较差			□
	生产劳动及工作：1良好 2一般 3较差 9此项不适用			□
	学习能力：1良好 2一般 3较差			□
	社会人际交往：1良好 2一般 3较差			□
患病对家庭社会的影响	1轻度滋事____次 2肇事____次 3肇祸____次 4自伤____次 5自杀未遂____次 6无
关锁情况	1无关锁 2关锁 3关锁已解除			□
住院情况	0从未住院 1目前正在住院 2既往住院，现未住院 末次出院时间____年__月__日			□
实验室检查	1无 2有________			□
服药依从性	1规律 2间断 3不服药			□
药物不良反应	1无 2有________			□
治疗效果	1痊愈 2好转 3无变化 4加重			□
是否转诊	1否 2是 转诊原因：________ 转诊至机构及科室：________			□
用药情况	药物1：________		用法：每日(月)____次	每次剂量____mg
	药物2：________		用法：每日(月)____次	每次剂量____mg
	药物3：________		用法：每日(月)____次	每次剂量____mg
康复措施	1生活劳动能力 2职业训练 3学习能力 4社会交往 5其他________
	□/□/□/□
本次随访分类	1不稳定 2基本稳定 3稳定 0未访到			□
下次随访日期	____年__月__日		随访医生签名

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